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避免損失20多萬元 文登醫?;鸨O管新機制效果顯著

來源:齊魯網

作者:

2019-12-13 09:50:12

齊魯網·閃電新聞12月13日訊 一邊是醫保參保人員的權益,一邊是醫?;鸬陌踩?,如何最大程度實現“雙保險、不受傷”?

11月底,威海市文登區在文登整骨醫院啟動運行全省首個駐院醫保(稽核)工作站,在10多項醫保業務下沉至站的基礎上,創新采用“醫保+商保”駐院聯合稽核模式,重點對醫保報銷中最難監管的意外傷害賠付進行稽核,從源頭杜絕騙保案件的發生,打響醫?;鸢踩?ldquo;保衛戰”。

“醫?;?,是群眾的治病錢、救命錢、健康錢。打擊欺詐騙保,維護醫?;鸢踩?,關系著每一名參保人員的切身利益,是重大的民生工程。”文登區醫保局黨組副書記、副局長王輝說,疾病和意外傷害是醫保報銷的兩大重點。根據有關規定,存在因打架斗毆、醉酒滋事等違法行為導致意外傷害的、應由第三人負擔的、應從工傷保險基金中支付的等九種情況,參保人員發生意外傷害產生的住院費不能進行醫保報銷。因此,意外傷害賠付很容易發生醫保騙保行為,這也成為各地醫?;斯ぷ鞯闹攸c。

然而,重點也是長期以來的痛點。隨著社會醫療保險總體規模和社會覆蓋面的不斷擴大,醫保部門的醫?;苏{查力量很難滿足不斷增長的業務需求,醫保監管上很容易產生漏洞。以文登區為例,當地每年因意外傷害產生的醫保報銷量約為6000起,金額達4400多萬元,而醫?;斯ぷ魅藛T只有3名。

“如果不進行實地調查,醫保資金安全發放將會是一句空話。”文登區醫保局負責人說。瞄準痛點找突破點,文登區由醫保部門牽頭展開全面調研,反復研討推出了“醫保+商保”駐院聯合稽核模式?;谖牡钦轻t院每年的意外傷害患者占文登全區意外傷害患者總數的六成以上的實際,11月底,文登區醫保局與人保財險威海分公司合作,在文登整骨醫院啟動運行全省首個駐院醫保(稽核)工作站。

“通過設立工作站,將醫?;斯ぷ飨鲁林玲t院,可以在意外傷害患者住院期間就展開醫保核查,第一時間掌握一手資料,最大限度地節省核查的人力物力成本,提高醫?;ぷ餍?。與此同時,借助商保公司完善的保險網絡、成熟的聯合打假機制以及豐富的保險理賠經驗,實行‘醫保+商保’稽核,由商保公司派駐經驗豐富的員工與醫院醫保工作人員聯合開展稽核工作,可以更有效杜絕欺詐騙保行為的發生,以機制創新來堵住醫保監管漏洞。”王輝說。

張瑋瑋是首批進駐整骨醫院醫保工作站的稽核人員,她也是來自人保財險文登支公司有著近10年商保理賠經驗的老員工。有經驗的稽核人員和意外傷害醫保報銷申請人聊幾句,基本就能鎖定是否有疑點。

“意外傷害發生后的48小時內是稽核的黃金期。越早介入,越接近真相。我們駐院和院方聯合稽核,可以快速反應、同向聯動,保證在患者提交意外傷害申請后24小時內就走進病房與患者面對面核實,對情況屬實的申請人通過其意外傷害申請、給予醫保報銷;對發現的可能捏造實事的疑點對象,在48小時內進一步展開事發現場取證和知情者取證核查,最大限度地將不符合意外傷害醫保報銷范疇的騙保行為扼殺在既成事實前。”張瑋瑋說。

不久前,因意外傷害入院的王某自稱自己是在家中臺階干農活摔傷,申請醫保報銷。在面對面核查中,張瑋瑋和同事發現疑點,并迅速進行走訪取證,最終證據證明其捏造受傷原因,實為在建筑工地工作時受傷,應該屬于工傷范疇,不在醫保報銷的意外傷害范圍內,其屬于欺詐騙保。

工作站試運行短短兩周,就對270多起案件進行了面對面稽核,對24起疑似有第三方的傷情做了進一步的調查取證,查處其中不合規案件11起,避免醫?;饟p失20多萬元,新機制效果明顯,為杜絕醫?;鹆魇е鹨坏缊詫嵉?ldquo;保護網”。

文登區醫保局負責人表示,接下來,文登區醫保局將系統深入推進監管方式改革,在進一步完善醫保駐院稽核工作站服務運行機制的基礎上,與社會信用管理部門、公安部門等對接,構建多方參與的醫?;鸢踩U霞奥摵蠎徒洳樘帣C制。同時,還將針對定點醫藥機構監管啟動數字化醫保監管平臺建設,與線下的片區化監管模式互補聯動,實現對全區31家醫院、380多家藥店、19家診所監管服務精準化、全覆蓋,全面杜絕定點醫藥機構欺詐騙保和不嚴格履行協議的行為,為醫?;鸢踩椑?ldquo;安全網”。

閃電新聞記者 李志鵬 通訊員 張小寒 王晶威海報道

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