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威海醫保信用評價來了,紅黑名單這樣確定

來源:齊魯網

作者:

2019-12-04 09:21:12

齊魯網·閃電新聞12月4日訊 近日,記者從威海市醫療保障局獲悉,《威海市醫療保障信用評價管理辦法(試行)》(以下簡稱《辦法》已于12月1日正式實施,這標志著威海市醫保信用管理工作正式納入社會信用體系。根據該《辦法》,威海市將建立健全定點醫藥機構、醫保醫(藥、護)師、參保人員醫保信用信息采集發布、信用等級評定、信用分類監管以及信用檔案管理等制度,實行紅黑名單制,逐步構建完善的醫保信用監督管理體系。其中,定點醫藥機構(人群)連續兩年嚴重失信,將被列入“黑名單”。

醫療保障信用分級評價 建立誠信基本檔案 

醫療保障信用是指定點醫藥機構、醫保醫(藥、護)師、參保人員應遵守醫療保險法律法規,誠信經營,誠信診療就醫,杜絕違法違規行為。

《辦法》規定,醫療保障信用分級評價的對象主要指定點醫藥機構、醫保醫(藥、護)師、參保人員。市醫保局根據上述對象的具體行為,依照相關法律法規,進行醫療保障信用分級評價工作,評價內容包括定點醫療機構、定點零售藥店是否按照有關法律法規和服務協議約定,履行自身權利及義務,誠信規范經營,維護醫?;鸢踩任宕蠓矫?。

“《辦法》適用于定點醫藥機構、醫保醫(藥、護)師、參保人員醫保信用信息采集發布、信用等級評定、信用分類監管以及信用檔案管理等。”市醫保局相關負責人表示,醫療保障信用分級評價所需的信息主要來源于定點醫藥機構、醫保醫(藥、護)師、參保人員的相關醫保信息、刷卡就醫信息,醫保行政部門的執法信息以及市公共信用平臺的其他相關信息等。“建立定點醫藥機構、醫保醫(藥、護)師以及參保人員等方面誠信基本檔案,可以形成覆蓋定點醫藥機構、醫保醫(藥、護)師以及參保人員行為等方面的醫療保障信用數據庫。”他說。

評定采用百分制 連續兩年嚴重失信將進“黑名單” 

按照要求,評定方法采用百分制,根據《威海市醫療保障信用分級評價評分標準》,結合系統數據、執法情況,對定點醫藥機構、醫保醫(藥、護)師、參保人員進行綜合評定。評定結果分為守信機構(人群)、基本守信機構(人群)、一般失信機構(人群)和嚴重失信機構(人群),評分封頂100分。守信機構(人群)評分為90分以上,基本守信機構(人群)為80——90分,一般失信機構(人群)為60——80分,嚴重失信機構(人群)為60分以下。

據了解,每年年初對上一年度定點醫藥機構、醫保醫(藥、護)師以及參保人員醫保信用情況進行評定分類,定點醫藥機構、醫保醫(藥、護)師實行紅黑名單制,參保人員只設黑名單,不列紅名單。90分以上列入“紅名單”,對涉及醫療保險基金犯罪受到刑事處罰或連續兩年得分不足60分的嚴重失信機構(人群),列入“黑名單”。

紅黑名單上報發布前,按規定在威海相關信用平臺及威海市醫保局網站上向社會公示,接受社會監督。對“紅黑名單”有異議的,可以向威海市醫療保障局提交異議申請。對“紅黑名單”無異議的,在公示期過后將名單推送至市公共信用信息平臺,并實施失信懲戒措施。

實行守信激勵 “紅名單”辦醫保業務享“綠色通道” 

《辦法》實行守信激勵和失信懲戒機制,對列入“紅名單”的機構(人群),威海市醫保部門在為其辦理相關業務時,將開辟“綠色通道”,給予優先辦理。

據市醫保局相關負責人介紹,對列入“黑名單”的信用主體,實施失信懲戒措施。其中,對觸犯刑律的,移交司法機關追究刑事責任。

此外,被列入“黑名單”的機構(人群)已糾正失信行為、消除不良影響,一年內不違規,經當事人申請,可進行信用修復,但不撤銷失信記錄。失信主體信用修復結果生效后,對該信用主體采取的失信懲戒措施予以解除。

“下一步,市醫療保障局將有重點、分步驟推進威海市醫保信用體系建設,逐步完善政策體系,夯實信用管理數據基礎。”市醫保局相關負責人表示,通過建立醫保信用紅黑榜,將進一步健全考核評價機制及準入退出機制,全面建成體系完整、運行高效、監管有力的醫療保障信用體系,全面規范全市定點醫藥機構、醫保醫師、參保人員的醫療行為,大力倡樹誠實守信服務理念,努力營造誠實守信的醫療保障環境,推動全市醫保領域以及定點醫藥機構行業信用水平全面提升。

醫療保障信用分級評價內容

(一)定點醫療機構、定點零售藥店是否按照有關法律法規和服務協議約定,履行自身權利及義務,誠信規范經營,維護醫?;鸢踩?。

(二)醫保醫(藥、護)師診療行為是否符合醫保法律法規及政策規定,認真核實就診人員身份,杜絕“過度檢查、過度治療、過度用藥”。

(三)參保人員是否遵守醫保相關政策規定,依法享受醫保待遇。

(四)定點醫藥機構是否做好藥品、醫療服務價格公示制度。

(五)定點醫藥機構、醫保醫(藥、護)師、參保人員其他醫保誠信行為。

對“黑名單”信用主體的懲戒措施

(一)對非主觀惡意,影響范圍有限,且尚未對經濟社會造成實質危害的輕微失信行為,要加強教育,促進整改。

(二)對多次發生同一類型輕微失信行為或屢教不改者,應視情節加大監管力度。

(三)對定點醫藥機構及醫保醫(藥、護)師出現社會危害大的失信行為,依據相關法律法規,在原處分基礎上加重處罰,并將失信主體作為日常監管重點,提高監督檢查頻次。

(四)對連續三年列入“黑名單”的定點醫藥機構、醫保醫(藥、護)師、參保人員,依據相關規定取消定點醫療機構、定點零售藥店定點資格,停止醫保醫師醫保處方結算,三年內不予受理相關資格申請。

(五)對觸犯刑律的,移交司法機關追究刑事責任。

閃電新聞記者 李志鵬 通訊員 馬珊珊威海報道

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